報告基本情況：
報告日期
報告人
單位名稱
聯(lián)系地址
聯(lián)系人
*聯(lián)系電話
發(fā)生地
醫(yī)療器械情況：
*產(chǎn)品名稱
*注冊證編號
規(guī)格
產(chǎn)品批號
生產(chǎn)日期
有效期至
不良事件情況：
*事件發(fā)生日期
*傷害
傷害表現(xiàn)
器械故障表現(xiàn)
姓名
出生日期
年齡類型
年齡
性別
男 女
病歷號
既往病史
使用情況：
預期治療疾病或者作用
*器械使用日期
*使用場所
場所名稱
*使用過程
合并用藥/械情況說明
驗證碼
提交
注：*為必填項
