報告基本情況：
報告日期
報告人
單位名稱
聯系地址
聯系人
*聯系電話
發生地
醫療器械情況：
*產品名稱
*注冊證編號
規格
產品批號
生產日期
有效期至
不良事件情況：
*事件發生日期
*傷害
傷害表現
器械故障表現
姓名
出生日期
年齡類型
年齡
性別
男 女
病歷號
既往病史
使用情況：
預期治療疾病或者作用
*器械使用日期
*使用場所
場所名稱
*使用過程
合并用藥/械情況說明
驗證碼
提交
注：*為必填項
